Ślinowe markery redoks w przewidywaniu odpowiedzi na leczenie OLP

Czy ślinowe markery redoks mogą wskazać skuteczność leczenia liszaja płaskiego?

Liszaj płaski jamy ustnej (OLP) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, która dotyka około 0,89–1,01% populacji, głównie kobiety po 40. roku życia. Postać erozyjna wiąże się z intensywnym bólem i podwyższonym ryzykiem transformacji nowotworowej w raka płaskonabłonkowego. Choć patogeneza OLP nie została w pełni poznana, kluczową rolę odgrywa nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna prowadząca do aktywacji cytotoksycznych limfocytów CD8+ i apoptozy keratynocytów, a także przewlekły stres oksydacyjny.

Glikokortykosteroidy (GKS) pozostają złotym standardem leczenia objawowego OLP, skutecznie redukując ból i wielkość zmian. Jednak długotrwała terapia GKS wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak grzybice jamy ustnej, zanik błony śluzowej czy upośledzone wydzielanie śliny. W ostatnich latach na znaczeniu zyskuje terapia fotodynamiczna (PDT) jako opcja minimalnie inwazyjna o korzystnym profilu bezpieczeństwa. PDT polega na miejscowym zastosowaniu fotouczulacza – najczęściej kwasu 5-aminolewulinowego (5-ALA) – a następnie aktywacji światłem o odpowiedniej długości fali, co prowadzi do wytwarzania reaktywnych form tlenu i selektywnego niszczenia patologicznie zmienionych komórek.

Ocena wpływu terapii na parametry stresu oksydacyjnego w ślinie ma istotne znaczenie w poszukiwaniu strategii, które mogą wydłużyć okresy remisji i zmniejszyć ryzyko nawrotu. Dotychczas nie było jasne, które systemy antyoksydacyjne najsilniej reagują na terapię i czy zmiany aktywności antyoksydantów ślinowych wiążą się z wielkością korzyści klinicznej.

Jak zaprojektowano to randomizowane badanie kliniczne?

Badanie przeprowadzono jako jednoośrodkowe, prospektywne RCT na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku w latach 2021–2023. Do analizy włączono 90 pacjentów (72 kobiety, 18 mężczyzn) w wieku 29–88 lat z histopatologicznie potwierdzonym OLP. Uczestnicy zostali randomizowani do grupy otrzymującej terapię fotodynamiczną (PDT) z użyciem nowej mukoadhezyjnej kompozycji emulgelu zawierającej 5% 5-ALA (ALA-PDT) lub do grupy leczonej miejscowo propionianem klobetazolu (Clobederm 0,5 mg/g) stosowanym dwa razy dziennie przez 14 dni.

Protokół PDT obejmował pięć sesji (po jednej tygodniowo przez 5 tygodni). Preparat z 5-ALA nakładano na zmianę i przylegającą błonę śluzową w warstwie około 2 mm, dwukrotnie: 40 i 20 minut przed naświetlaniem. Naświetlanie wykonywano źródłem LED o długości fali 630 nm, mocy 300 mW i gęstości energii 108 J/cm², przez 6 minut na centymetr kwadratowy zmiany.

Aktywność enzymów antyoksydacyjnych (dysmutaza ponadtlenkowa – SOD, katalaza – CAT, peroksydaza – Px) oraz stężenie zredukowanego glutationu (GSH) w niestymulowanej ślinie oceniano w czterech punktach czasowych: przed leczeniem (T0), bezpośrednio po zakończeniu terapii (T1), po 3 miesiącach (T3) i po 6 miesiącach (T6). Ocenę kliniczną obejmującą wielkość zmian (w cm²) i natężenie bólu (VAS) przeprowadzano równolegle. Badacz oceniający klinicznie pacjentów był zaślepiony co do rodzaju zastosowanej terapii.

Jakie zmiany aktywności antyoksydantów obserwowano po PDT?

W grupie leczonej PDT mediana aktywności SOD przed leczeniem wynosiła 455 μU/mg białka. W kolejnych pomiarach obserwowano wahania, jednak zmiany nie były istotne statystycznie (Friedman p = 0,2723).

Mediana aktywności CAT przed terapią wynosiła 13 335 pmol/min/mg białka i znacząco spadła po leczeniu do 664,8 pmol/min/mg (post hoc T1 vs. T0 p < 0,01), utrzymując się na niższym poziomie po 3 i 6 miesiącach obserwacji.

Mediana aktywności Px przed leczeniem wynosiła 4,836 mU/mg białka i istotnie zmniejszyła się do 2,679 mU/mg po terapii (p < 0,0001). W kolejnych miesiącach aktywność Px wzrastała, jednak nadal różniła się istotnie od wartości wyjściowych (p < 0,05 i p < 0,0001).

Mediana stężenia GSH przed leczeniem wynosiła 6,514 ng/mg białka. Po terapii spadła istotnie do 4,129 ng/mg (p < 0,0001) i częściowo wzrosła w późniejszych ocenach, zachowując statystycznie istotne różnice w porównaniu z wartością wyjściową (p < 0,05 i p < 0,0001).

Jak glikokortykosteroidy wpłynęły na ślinowe antyoksydanty?

W grupie leczonej miejscowo klobetazolem mediana aktywności SOD przed leczeniem wynosiła 1022 μU/mg białka. Po terapii wartości spadły do 366,4 w T1, następnie wzrosły do 573,2 w T3 i 764,9 w T6; ogólny efekt czasu był istotny (Friedman p = 0,0338).

Mediana aktywności CAT przed leczeniem wynosiła 739,3 pmol/min/mg białka i zmniejszyła się po terapii do 483,0 w T1, pozostając niższa w T3 (324,3) i T6 (375,6); efekt czasu był istotny (Friedman p = 0,0044).

Mediana aktywności peroksydazy przed leczeniem wynosiła 4,917 mU/mg białka i spadła do 3,155 w T1, z częściowym powrotem w T3 (3,885) i T6 (4,377); ogólny efekt czasu był istotny (Friedman p < 0,0001).

Mediana stężenia GSH przed leczeniem wynosiła 6,263 ng/mg białka i zmniejszyła się do 4,232 w T1, z częściowymi wzrostami w T3 (4,638) i T6 (4,809); efekt czasu był istotny (Friedman p = 0,004).

Porównanie międzygrupowe wykazało, że aktywności SOD, CAT i Px nie różniły się istotnie między grupami w żadnym punkcie czasowym (p > 0,05). Stężenie GSH również nie różniło się istotnie między grupami (p > 0,05). W obserwacji 6-miesięcznej odnotowano nieistotną statystycznie tendencję do wyższych poziomów GSH w ślinie u pacjentów leczonych PDT w porównaniu do otrzymujących glikokortykosteroidy (p = 0,0893).

Czy aktywność antyoksydantów przewiduje odpowiedź na leczenie?

W grupie PDT nie obserwowano istotnych związków między wielkością zmian lub VAS a aktywnością SOD, Px, CAT czy GSH na początku badania. Bezpośrednio po PDT (T1) wyższa aktywność CAT korelowała umiarkowanie z mniejszą powierzchnią zmian (r = –0,282, p = 0,047) i niższym natężeniem bólu (r = –0,311, p = 0,028). Ponadto wyższa aktywność GSH wiązała się z niższymi wynikami VAS (r = –0,288, p = 0,043). W obserwacji 6-miesięcznej (T6) korelacje między aktywnością enzymów ślinowych a parametrami klinicznymi nie były już istotne.

W grupie GKS wyjściowe wyniki VAS wykazywały umiarkowaną dodatnią korelację z Px (r = 0,341, p = 0,031) i aktywnością GSH (r = 0,338, p = 0,033), podczas gdy korelacje z wielkością zmian były słabe i nieistotne. Po terapii glikokortykosteroidami (T1) oraz w T6 nie stwierdzono statystycznie istotnych korelacji między wielkością zmian lub VAS a aktywnością SOD, Px, CAT czy GSH.

Te wstępne wyniki sugerują, że wzorzec związków między ślinowymi markerami redoks a wynikami klinicznymi może się różnić w zależności od modalności terapeutycznej. W ALA-PDT wyższa aktywność CAT i GSH pod koniec terapii wykazywała skromne korelacje z mniejszym rozmiarem zmian i niższym bólem, co może wskazywać, że międzyosobnicza zmienność odpowiedzi antyoksydacyjnych jest luźno powiązana z wielkością korzyści klinicznej. W grupie GKS wyjściowa aktywność Px i GSH korelowała dodatnio z bólem, co bardziej odpowiada roli markerów początkowego obciążenia chorobą niż wyznaczników odpowiedzi na leczenie.

Dlaczego obie terapie wpływają na równowagę redoks?

Mechanizmy terapeutyczne są zgodne z obserwowanymi trajektoriami biochemicznymi. Glikokortykosteroidy zmniejszają ekspresję cytokin prozapalnych i aktywność limfocytów T; łagodzenie stanu zapalnego może wtórnie obniżać produkcję reaktywnych form tlenu (ROS) i tym samym zmieniać aktywność enzymów antyoksydacyjnych. PDT wytwarza ROS w obrębie chorobowo zmienionych tkanek, indukuje apoptozę komórek patologicznych, redukuje obciążenie zmianami i może wywierać efekty immunomodulacyjne – takie jak obniżenie liczebności aktywowanych limfocytów T CD137+ – co może pomóc w ograniczeniu przewlekłego stanu zapalnego i przyczynić się do przywrócenia równowagi środowiska redoks.

Wzrost GSH w późnej fazie po PDT mógłby odzwierciedlać albo wzmożoną regenerację GSSG do GSH poprzez reduktazę glutationową, albo zwiększoną syntezę de novo przez szlak γ-glutamylocysteinowy. Ponieważ ani aktywność reduktazy glutationowej, ani całkowity glutationu (GSH + GSSG) nie zostały zmierzone, mechanizm leżący u podstaw obserwowanego wzorca nie może być tutaj sprecyzowany i pozostaje ograniczeniem badania.

Jakie są ograniczenia badania i przyszłe kierunki?

Badanie ma kilka ograniczeń. Okno obserwacji było stosunkowo krótkie (6 miesięcy), z przyczyn etycznych nie włączono nieleczonej grupy kontrolnej OLP, a różnice w metodologii w opublikowanych zestawach danych uniemożliwiają bezpośrednie porównania ze zdrowymi osobami. Wybór punktów czasowych (T0, T1, T3, T6) został zaprojektowany tak, aby uchwycić efekty natychmiastowe i średnioterminowe przy zachowaniu wykonalności i przestrzegania protokołu – częstsze próbkowanie we wczesnej fazie nie było praktyczne ze względu na ograniczenia finansowe.

Ponadto analizy korelacji między aktywnością antyoksydantów a parametrami klinicznymi przeprowadzono tylko dla T0, T1 i T6, więc brak oceny korelacji w średnim terminie w T3 mógł przesłonić przejściowe związki między ślinowymi markerami redoks a wynikami klinicznymi. Co więcej, znaczące porównanie z wcześniej opublikowanymi pracami jest trudne, ponieważ według najlepszej wiedzy autorów obecnie nie są dostępne badania o podobnym projekcie łączącym randomizowane porównanie PDT z glikokortykosteroidami z podłużną oceną ślinowych biomarkerów redoks i korelacjami klinicznymi. Obecny projekt należy zatem traktować jako badanie pilotażowe, a obserwowane wzorce wymagają potwierdzenia i doprecyzowania w większych, niezależnie rekrutowanych grupach.

Na tej podstawie przyszłe badania powinny być zaplanowane w celu szczególnego pokonania tych ograniczeń. Potrzebne są wieloośrodkowe randomizowane badania kontrolowane z większymi i bardziej heterogenicznymi populacjami OLP oraz dłuższymi okresami obserwacji (co najmniej 12 do 24 miesięcy), aby zweryfikować trwałość obserwowanych zmian ślinowych redoks i ich związek z remisją i nawrotem. Takie próby powinny obejmować równoległe ramiona z ALA-PDT i miejscowymi glikokortykosteroidami, z lub bez schematów kombinowanych, oraz, gdzie to etycznie możliwe, zewnętrzną grupę porównawczą zdrowych osób.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej w leczeniu OLP?

W tym randomizowanym badaniu klinicznym zarówno terapia fotodynamiczna z 5-ALA, jak i miejscowe stosowanie klobetazolu prowadziły do wczesnego spadku aktywności antyoksydantów ślinowych po leczeniu, z jedynie częściowym powrotem w ciągu 6-miesięcznej obserwacji. SOD zmieniała się istotnie w czasie tylko w grupie glikokortykosteroidów, podczas gdy żadna terapia nie przyniosła trwałej poprawy CAT ani Px. GSH wykazywał nieistotną statystycznie tendencję do wyższych wartości w ramieniu PDT po 6 miesiącach, ale pozostawał poniżej wartości wyjściowej w obu grupach leczenia.

Wstępne analizy korelacji sugerowały skromne, zależne od leczenia związki między aktywnością antyoksydantów ślinowych a wynikami klinicznymi: wyższa aktywność CAT i GSH po PDT była słabo powiązana z mniejszym rozmiarem zmian i niższym bólem, podczas gdy wyjściowe Px i GSH w grupie klobetazolu korelowały dodatnio z natężeniem bólu. Te wyniki należy interpretować ostrożnie i traktować jako generujące hipotezy. Nie wykazano wyraźnej długoterminowej przewagi redoks jednej modalności nad drugą.

Przyszłe badania z większymi grupami, wydłużoną obserwacją i szerszymi panelami redoks są potrzebne, aby potwierdzić te wzorce, wyjaśnić kliniczne znaczenie ślinowych markerów redoks i określić, czy mogą przyczynić się do bardziej zindywidualizowanych strategii terapeutycznych w OLP. Niemniej jednak, wyniki te otwierają nową perspektywę na monitorowanie przebiegu leczenia OLP i mogą w przyszłości pomóc w personalizacji terapii na podstawie profilu antyoksydacyjnego pacjenta.