Probiotyki w leczeniu liszaja płaskiego jamy ustnej – przełomowe badanie

Czym jest liszaj płaski jamy ustnej i jakie są jego podstawy?

Liszaj płaski jamy ustnej (OLP) to przewlekła choroba autoimmunologiczna dotykająca około 1% globalnej populacji, z wyraźną predylekcją do płci żeńskiej (stosunek 1,5:1). W Egipcie wskaźnik ten jest jeszcze wyższy – 2,2:1 na korzyść kobiet. Mimo że etiologia OLP pozostaje idiopatyczna, kluczową rolę w jej rozwoju odgrywają predyspozycje genetyczne, stres psychologiczny oraz infekcje wirusowe. Choroba manifestuje się jako białe zmiany siateczkowate, grudkowe, atroficzne lub erozyjno-pęcherzowe, najczęściej zlokalizowane obustronnie na błonie śluzowej policzków, języka, dziąseł i warg.

Patogeneza OLP obejmuje zarówno mechanizmy swoiste antygenowo, jak i nieswoiste. W mechanizmie swoistym dochodzi do prezentacji antygenu przez komórki podstawne nabłonka, co prowadzi do aktywacji limfocytów T CD8+ i ich cytotoksycznego działania. Mechanizmy nieswoiste obejmują degranulację komórek tucznych oraz aktywację metaloproteinaz macierzy, skutkujące uszkodzeniem tkanek.

Jakie są aktualne strategie leczenia OLP?

Standardowym leczeniem OLP pozostaje miejscowa aplikacja propionianu klobetazolu (CP) – superpotentnego kortykosteroidu o silnym działaniu przeciwzapalnym, hamującym obrzęk, odkładanie fibryny, rozszerzanie naczyń oraz aktywność fagocytarną. Niestety, terapia ta wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi, takimi jak kandydoza jamy ustnej, uczucie pieczenia, zaburzenia smaku, a nawet atrofia nadnerczy, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu.

W ostatnich latach coraz większe zainteresowanie budzi możliwość wykorzystania bakterii modyfikujących odpowiedź gospodarza, w tym probiotyków, w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym. Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podawane w odpowiednich ilościach wywierają korzystny wpływ na odpowiedź immunologiczną gospodarza. Najbardziej znane szczepy to Lactobacillus i Bifidobacterium. Ich funkcje immunoregulacyjne są zróżnicowane i specyficzne dla poszczególnych szczepów, a ich działanie ukierunkowane jest głównie na modulację odpowiedzi immunologicznej w kierunku produkcji cytokin przeciwzapalnych. Co istotne, probiotyki mogą również hamować wzrost grzybów Candida poprzez produkcję substancji przeciwdrobnoustrojowych, takich jak kwasy organiczne (mlekowy, octowy), bakteriocyny i nadtlenek wodoru.

Dotychczasowe badania wskazują na korzystne efekty probiotyków w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, nieswoiste zapalenia jelit czy atopowe zapalenie skóry. Biorąc pod uwagę mechanizm działania probiotyków w modulowaniu lokalnych i systemowych procesów immunologicznych, zasadne wydaje się zbadanie ich wpływu na przebieg OLP.

“Probiotyki mogą modulować odpowiedź immunologiczną w sposób specyficzny dla szczepu i zależny od dawki/czasu podawania, co czyni je potencjalnie wartościowym narzędziem terapeutycznym w chorobach autoimmunologicznych” – zauważają autorzy badania.

Jak zaprojektowano badanie probiotyków w leczeniu OLP?

Celem prezentowanego badania była ocena skuteczności probiotyków stosowanych jako uzupełnienie miejscowej terapii kortykosteroidowej w leczeniu atroficznej i erozyjnej postaci OLP, a także ocena ich właściwości przeciwgrzybiczych.

Badanie przeprowadzono jako randomizowane, jednoośrodkowe, pojedynczo zaślepione kontrolowane badanie kliniczne. Zrekrutowano 60 pacjentów z klinicznym rozpoznaniem OLP, których podzielono na dwie równe grupy: grupę P (probiotyki) i grupę C (kontrolną). Wielkość próby obliczono przy użyciu programu G\*Power. Protokół badania i formularz świadomej zgody zostały zatwierdzone przez komisję etyki badań, a badanie zarejestrowano w bazie clinicaltrials.gov. U wszystkich uczestników przeprowadzono dokładne badanie kliniczne, a następnie wykonano biopsję wycinkową do oceny histopatologicznej w celu potwierdzenia diagnozy. Po wyjaśnieniu wszystkich aspektów badania, od wszystkich uczestników uzyskano podpisany formularz świadomej zgody.

Do badania włączono pacjentów obu płci w wieku 20-75 lat z objawowym OLP (podtyp pęcherzowo-erozyjny lub atroficzny), u których występowały bolesne zmiany wewnątrzustne o nasileniu bólu ≥ 3 w 10-stopniowej skali numerycznej. Z badania wykluczono osoby stosujące antybiotyki systemowe, kortykosteroidy lub leki immunosupresyjne w ciągu czterech tygodni przed włączeniem do badania, kobiety w ciąży, pacjentów z chorobami układowymi wpływającymi na układ immunologiczny, nowotworami, chorobami wątroby oraz osoby z alergią lub nietolerancją na probiotyki.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przy użyciu programu randomizacyjnego online. Aby zapewnić ukrycie alokacji, randomizację przeprowadził badacz, który nie był zaangażowany w badanie. Grupa interwencyjna (P) otrzymywała jedną kapsułkę probiotyków dwa razy dziennie podczas posiłków (rano i wieczorem) przez 4 tygodnie. Dodatkowo pacjenci z tej grupy aplikowali propionian klobetazolu 0,05% w żelu orabase 4 razy dziennie przez 4 tygodnie – 3 razy po posiłkach i raz przed snem. Pacjenci otrzymywali zapas żelu i probiotyków co 2 tygodnie. Zostali poinformowani, aby skontaktować się z badaczami w przypadku wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych podczas lub po leczeniu.

Kompleks probiotyczny zawierał mieszankę czterech szczepów probiotycznych (200 mg): Lactobacillus acidophilus (3,2 miliarda CFU), Lactobacillus bulgaricus (40 milionów CFU), Bifidobacterium bifidum (200 milionów CFU) i Streptococcus thermophilus (200 milionów CFU), łącznie osiągając 4 × 10⁹ CFU na kapsułkę.

Grupa kontrolna (C) stosowała wyłącznie propionian klobetazolu 0,05% w żelu orabase 4 razy dziennie – 3 razy po posiłkach i raz przed snem, przez 4 tygodnie. W trzecim tygodniu grupa ta zaczęła dodatkowo stosować żel z mikonazolem 4 razy dziennie jako profilaktykę przeciwgrzybiczą przez dwa tygodnie.

Od wszystkich uczestników pobrano próbki śliny do oceny liczby kolonii Candida przed i po leczeniu. Próbki śliny zbierano od wszystkich uczestników wcześnie rano o godzinie 8:00. Pacjentów poinstruowano, aby unikali pokarmów o wysokiej zawartości cukru, kofeiny lub kwasowości, ponieważ mogą one obniżać pH śliny, co może wpłynąć na wyniki badania. Osoby zostały poinstruowane, aby przepłukać usta i odczekać 10 minut, aby uniknąć rozcieńczenia próbki przed pobraniem śliny. Pięć mililitrów próbek niestymulowanej śliny całkowitej zebrano przez splunięcie do graduowanej przezroczystej probówki, które następnie wykorzystano do oceny liczby kolonii Candida przed i po leczeniu.

Wizyty pacjentów zaplanowano na początek badania, po 2 tygodniach i po 4 tygodniach. Pacjentom regularnie przypominano o nadchodzącej wizycie telefonicznie. Podczas wizyt kontrolnych pacjentów proszono o przyniesienie zużytego pojemnika, aby sprawdzić, czy całkowicie zużyli poprzednią dawkę przed otrzymaniem nowego uzupełnienia.

Podczas wizyt przeprowadzano badanie wewnątrzustne przy użyciu technik badania wizualnego i dotykowego w celu zbadania błony śluzowej jamy ustnej. Mierzono i oceniano wielkość zmian OLP oraz nasilenie bólu u pacjenta. Sprawdzano również obecność objawów kandydozy rumieniowej lub rzekomobłoniastej. Wykonywano także zdjęcia wewnątrzustne przed i po zabiegu, aby porównać poprawę kliniczną przed i po leczeniu w obu grupach.

Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były: 1) Wielkość zmian – oceniana na początku, po 2 tygodniach i po 4 tygodniach przy użyciu skali Thongprasom, która jest kategoryzowana następująco: 0 = brak zmian, 1 = białe pasma bez rumienia, 2 = białe pasma z obszarami atroficznymi < 1 cm², 3 = białe pasma z obszarami atroficznymi > 1 cm², 4 = białe pasma z obszarami erozyjnymi < 1 cm², 5 = białe pasma z obszarem erozyjnym > 1 cm² lub owrzodzenie; 2) Ból – oceniany trzykrotnie: na początku, po 2 tygodniach i na końcu 4-tygodniowego okresu badania przy użyciu numerycznej skali oceny (NRS), która składa się z 10-centymetrowej poziomej linii między skrajnościami, gdzie (0) oznacza brak bólu, a (10) nieznośny ból.

Drugorzędowym punktem końcowym była ocena obciążenia grzybami Candida: Obciążenie Candida mierzono techniką hodowli w jednostkach tworzących kolonię (CFU) dla obu grup, na początku i na końcu 4-tygodniowego okresu badania, aby wykryć wpływ profilaktycznego spożycia probiotyków na zmniejszenie nadmiernego obciążenia Candida. Próbki śliny wysiewano na agar Sabourauda z dodatkiem gentamycyny (20 mg/ml) i inkubowano w inkubatorze w temperaturze 37°C przez 48 godzin. Liczono liczbę jednostek tworzących kolonię na ml śliny (CFU/ml).

W badaniu zastosowano zaawansowane metody analizy statystycznej. Dane kategoryczne przedstawiono jako wartości częstości i procentowe i analizowano za pomocą dokładnego testu Fishera. Dane liczbowe przedstawiono jako średnią, odchylenie standardowe (SD), medianę i rozstęp międzykwartylowy (IQR). Analizowano je pod kątem normalności poprzez sprawdzenie rozkładu danych i zastosowanie testu Shapiro-Wilka. Dane dotyczące wieku były normalnie rozłożone i analizowano je za pomocą niezależnego testu t. Inne dane nieparametryczne analizowano za pomocą testu U Manna-Whitneya dla porównań międzygrupowych oraz testu Friedmana, a następnie testu post hoc Nemenyi dla porównań wewnątrzgrupowych. Wartości p skorygowano dla wielokrotnych porównań przy użyciu metody False Discovery Rate (FDR). Korelacje analizowano za pomocą współczynnika korelacji rangowej Spearmana. Poziom istotności ustalono na p < 0,05 we wszystkich testach.

Jakie są wyniki kliniczne zastosowania probiotyków w OLP?

W badaniu wzięło udział 60 pacjentów z OLP, równo podzielonych między grupę interwencyjną (P) i kontrolną (C). W grupie probiotycznej było 11 mężczyzn i 19 kobiet ze średnią wieku 48,47 ± 11,50 lat, natomiast w grupie kontrolnej 9 mężczyzn i 21 kobiet ze średnią wieku 46,77 ± 10,10 lat. Nie stwierdzono istotnych różnic demograficznych między grupami. Co ważne, probiotyki były dobrze tolerowane przez wszystkich pacjentów – nikt nie zgłosił żadnych działań niepożądanych związanych z ich stosowaniem. Wszyscy pacjenci włączeni do badania ukończyli próbę.

Na początku badania nie stwierdzono istotnych różnic w wartościach NRS między grupą probiotyczną (8,00) a kontrolną (7,50) (p = 0,313). Po 2 i 4 tygodniach zaobserwowano znaczącą redukcję NRS w grupie probiotycznej (odpowiednio 2,00 i 0,00) w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 5,00 i 2,50) (p < 0,05). W obu grupach nastąpiło istotne zmniejszenie mierzonej skali w czasie (p < 0,001).

“Zaobserwowaliśmy znacznie szybszą redukcję bólu w grupie otrzymującej probiotyki, co potwierdza ich synergistyczne działanie z kortykosteroidami w przynoszeniu ulgi pacjentom” – komentują badacze.

W przypadku skali Thongprasom, na początku badania nie było istotnych różnic między grupami (p = 0,738). Po 2 i 4 tygodniach stwierdzono istotne zmniejszenie w grupie probiotycznej (odpowiednio 3,50 i 3,00) w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 7,50 i 3,00) (p < 0,05). W obu grupach mierzona skala istotnie zmniejszyła się w czasie (p < 0,001).

W obu interwałach czasowych procentowa redukcja w obu skalach w stosunku do wartości wyjściowych była znacząco wyższa w grupie probiotycznej niż w grupie kontrolnej (p < 0,001). W przypadku NRS procentowa redukcja była istotnie wyższa w grupie probiotycznej (69,05% po 2 tygodniach i 100,00% po 4 tygodniach) w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 35,42% i 60,00%). Podobnie w skali Thongprasom, procentowa redukcja była istotnie wyższa w grupie probiotycznej (72,89% po 2 tygodniach i 80,62% po 4 tygodniach) w porównaniu z grupą kontrolną (odpowiednio 30,77% i 64,58%).

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie redukcji liczby kolonii Candida (p = 0,819). Co warte podkreślenia, w grupie interwencyjnej nie stosowano miejscowych leków przeciwgrzybiczych przez całe 4 tygodnie badania, podczas gdy w grupie kontrolnej wprowadzono miejscowy lek przeciwgrzybiczy jako profilaktykę w trzecim tygodniu.

Stwierdzono silną dodatnią korelację między skalą NRS a skalą Thongprasom, która była statystycznie istotna (rs = 0,808, p < 0,001).

Jakie implikacje mają wyniki badania dla przyszłości terapii OLP?

Probiotyki wykazały skuteczność w poprawie jakości życia wszystkich uczestników, ponieważ ich stosowanie skutkowało szybszym zmniejszeniem bólu i wielkości owrzodzeń, co przekładało się na lepsze żucie, połykanie i mówienie, szczególnie widoczne po 2 tygodniach w porównaniu z miejscowym kortykosteroidem.

Wyniki tego badania stoją w kontraście z badaniem przeprowadzonym przez Marlina i wsp. (2022), którzy przeprowadzili pilotażowe badanie suplementacji probiotycznej (VSL#3) w porównaniu z placebo i nie wykryli statystycznie istotnych zmian w bólu, aktywności choroby czy składzie mikrobiologicznym jamy ustnej. Różnice w wynikach mogą wynikać z zastosowania różnych szczepów probiotycznych, co potwierdza tezę, że probiotyki działają w sposób specyficzny dla szczepu.

Jakie mechanizmy mogą odpowiadać za obserwowane korzystne efekty probiotyków w leczeniu OLP? Probiotyki wykazują silne działanie przeciwzapalne poprzez produkcję IL-10 lub IL-4, a także zmniejszenie wytwarzania cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów (TNF). Ponadto probiotyki mogą modyfikować sygnalizację bólową poprzez produkcję kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) – najważniejszego neuroprzekaźnika hamującego. Dodatkowo posiadają działanie przeciwbólowe i mogą indukować trwały wzrost ekspresji mRNA receptora opioidowego (OPRM1) oraz znaczącą ekspresję mRNA receptora kannabinoidowego (CNR2).

W przypadku skali Thongprasom zaobserwowano znaczną redukcję po 2 tygodniach w większości przypadków, ale mniejszą między 2 a 4 tygodniem. Może to wynikać z obecności licznych zmian grudkowych bez towarzyszącego bólu. Probiotyki mogą modulować odpowiedź immunologiczną w sposób specyficzny dla szczepu oraz zależny od czasu/dawki. Badania in vitro i na zwierzętach sugerują, że podawanie probiotyków może zmniejszać produkcję cytokin prozapalnych. Dodatkowo modulują one produkcję cytokin zapalnych, ekspresję MMP-9, szlaki sygnałowe NF-kB, apoptozę keratynocytów, degranulację komórek tucznych i aktywację limfocytów T.

Wang i wsp. (2020) udokumentowali, że dysbioza w mikrobiomie jamy ustnej może odgrywać rolę w leczeniu OLP i zmniejszaniu aktywności choroby. Probiotyki mogą stymulować aktywność komórek T regulatorowych i łagodzić różne problemy w sposób specyficzny dla szczepu. Ponadto podawanie probiotyków kieruje odpowiedź śluzówkową w stronę produkcji cytokin przeciwzapalnych, co skutkuje zmniejszeniem uszkodzenia śluzówki. Dlatego probiotyki mogą być uznane za bezpieczne i zrównoważone podejście immunomodulacyjne w leczeniu OLP.

Czy probiotyki mogą stanowić skuteczną profilaktykę przeciwgrzybiczą? W badaniu nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w zakresie redukcji liczby kolonii Candida. Niemniej jednak, w grupie interwencyjnej nie stosowano miejscowych leków przeciwgrzybiczych przez całe 4 tygodnie badania, podczas gdy w grupie kontrolnej wprowadzono miejscowy lek przeciwgrzybiczy jako profilaktykę w trzecim tygodniu. Potwierdza to, że probiotyki mogą być stosowane jako środek profilaktyczny przeciwko kandydozie jamy ustnej.

Probiotyki okazały się skuteczne w poprawie jakości życia wszystkich uczestników, ponieważ ich stosowanie skutkowało szybszym zmniejszeniem bólu i wielkości owrzodzeń, co przekładało się na lepsze żucie, połykanie i mówienie, szczególnie widoczne po 2 tygodniach w porównaniu z samym miejscowym kortykosteroidem.

Wyniki te są zgodne z badaniem Aggour i wsp. (2021), którzy badali wpływ probiotyków na leczenie nawracających aft u dorosłych i dzieci i stwierdzili, że miejscowe stosowanie probiotyków w postaci pastylek może zmniejszyć intensywność bólu oraz przyspieszyć gojenie, szczególnie u dzieci. Podobnie Nirmala i wsp. (2019) doszli do wniosku, że probiotyk Bacillus clausii może być uznany za nową strategię leczenia nawracających aft, ponieważ może zmniejszyć nasilenie owrzodzeń.

Kamal i wsp. (2020) przeprowadzili badanie oceniające skuteczność wielogatunkowego produktu probiotycznego zawierającego mieszankę L. bulgaricus, L. acidophilus, S. thermophilus i B. bifidum i zalecili jego stosowanie jako skutecznego środka profilaktycznego przeciwko kandydozie jamy ustnej.

Na podstawie wyników obecnego badania i wcześniejszych powiązanych badań, probiotyki mogą być zdecydowanie zalecane jako obiecujące środki terapeutyczne i profilaktyczne w przypadku różnych zmian w jamie ustnej, ze względu na ich różnorodne działanie immunomodulujące.

Jakie są ograniczenia tego badania? Przede wszystkim mała wielkość próby oraz brak okresu obserwacji po zakończeniu leczenia, który pozwoliłby zbadać wpływ probiotyków na zmniejszenie częstości zaostrzeń.

Wyniki uzyskane w niniejszym badaniu ujawniły kliniczną skuteczność probiotyków, które posiadają unikalne właściwości, spełniające wymagania skuteczności, tolerancji i dostępności, co może uczynić je wartościową linią terapeutyczną w leczeniu OLP. Suplementacja probiotykami wraz z miejscowym podawaniem kortykosteroidów skutkuje szybszą ulgą w objawach, poprawiając jakość życia, a dodatkowo wykazuje właściwości przeciwgrzybicze.

Jakie są rekomendacje na przyszłość? Potrzebne są badania mające na celu określenie skuteczności probiotyków w połączeniu z niższymi dawkami kortykosteroidów. Ponadto zaleca się przeprowadzenie badań z dłuższymi okresami obserwacji i większymi próbami, aby zbadać ich potencjalną rolę w zmniejszaniu częstości zaostrzeń choroby.

Czy probiotyki mogą stać się standardowym elementem protokołów leczenia OLP? Wyniki tego badania sugerują, że warto rozważyć włączenie probiotyków jako uzupełnienia standardowej terapii kortykosteroidowej, szczególnie u pacjentów z nasilonymi objawami bólowymi lub u osób predysponowanych do kandydozy. Konieczne są jednak dalsze badania, aby określić optymalne schematy dawkowania i najbardziej skuteczne szczepy probiotyczne w leczeniu OLP.

Podsumowanie

Przeprowadzone randomizowane badanie kliniczne na 60 pacjentach z liszajem płaskim jamy ustnej (OLP) wykazało znaczącą skuteczność probiotyków jako terapii wspomagającej standardowe leczenie kortykosteroidami. Grupa otrzymująca probiotyki wraz z propionianem klobetazolu osiągnęła szybszą i większą redukcję bólu oraz zmniejszenie wielkości zmian chorobowych w porównaniu z grupą kontrolną stosującą sam kortykosteroid. Po 4 tygodniach terapii w grupie probiotycznej zaobserwowano 100% redukcję bólu i 80,62% redukcję w skali Thongprasom, podczas gdy w grupie kontrolnej wartości te wynosiły odpowiednio 60% i 64,58%. Probiotyki wykazały również działanie profilaktyczne przeciw kandydozie, eliminując potrzebę stosowania dodatkowych leków przeciwgrzybiczych. Badanie potwierdza, że probiotyki mogą stanowić bezpieczne i skuteczne uzupełnienie standardowej terapii OLP, przyczyniając się do poprawy jakości życia pacjentów poprzez szybsze łagodzenie objawów choroby.

Bibliografia

Kamal Yasmine, Abdelwhab Amira, Salem Sherifa Tarek and Fakhr Mariam. Evaluation of the efficacy of supplementary probiotic capsules with topical clobetasol propionate 0.05% versus topical clobetasol propionate 0.05% in the treatment of oral lichen planus (a randomized clinical trial). BMC Oral Health 2025, 25(4), 813-28. DOI: https://doi.org/10.1186/s12903-024-05246-x.